初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
法律方面：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
办理出院携带资料如下：
1.自费患者/城乡居民医保（新农合）患者：出院诊断证明、出院记录、身份证、就诊卡；
2.职工医保患者：出院诊断证明、出院记录、身份证、就诊卡，或电子医保凭证，城镇职工医保入院证、城镇职工医保出院证（红绿色单据），CT报告单（如有）、核磁共振报告单（如有）；
3.意外伤害医保患者：出院诊断证明、出院记录、身份证、就诊卡、意外伤害公示单；
在日常办公或学习中有时生病请假会需要开具住院证明，住院证明怎么开。
1.住院证明一般包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、出院证明。
2.现在电子病历都会给别人保留一段时间，去打印病历时，会把出院证明打出来。
3.如果是手写的病例，可以找主治医生，说明原因后再写一份。
4.只要住过院，医生就一定会给开住院证明。但有时不要，医生就不给开。
5.要明确给医生说要住院证明，医生一定会给开，没有医生不愿意给自己的住院病人开住院证明。